Farmakologi Dermatologi : Agen topikal / obat oles

Prinsip TerapiTopikal/oles

Terapi topikal memungkinkan pengiriman langsung obat ke kulit dengan resiko efek samping sistemik yang minimal . Masalah dalam penggunaan obat ini  termasuk ketidakpatuhan  akan tata cara dan waktu menggunakan obat dan ketidaknyamanan aplikasi. Efektivitas obat topikal tergantung pada kemampuan mereka untuk menembus epidermis. Hal ini dipengaruhi oleh pilihan dan konsentrasi obat, vehikulum dan zat dasar obat, serta usia dan tingkat hidrasi kulit.

• Zat memasuki kulit yang berusia tua akan lebih mudah, tapi bersihan yang sampai ke sirkulasi lebih lambat karena perubahan pada matriks dermal dan  berkurangnya pembuluh darah, sehingga kulit mungkin lebih peka terhadap baik efek menguntungkan maupun merugikan dari obat oles tersebut.

• Penggunaan pelembab untuk meningkatkan hidrasi kulit sebelum aplikasi agen topikal seperti kortikosteroid dapat meningkatkan penetrasi mereka lima kali lipat. Oklusi kulit juga akan meningkatkan penetrasi obat.

• Kondisi spesifik dan daerah tubuh yang mendapat terapi juga penting, misalnya, penyerapan lebih besar terjadi pada daerah fleksor dan kortikosteroid yang kurang kuat dapat digunakan pada daerah tersebut .

Vehikulum

Pemahaman tentang vehikulum yang digunakan adalah penting untuk efektivitas dari terapi topikal yang diresepkan. Vehikulum dapat menghidrasi kulit, memiliki efek antiinflamasi, dan membantu zat aktif obat untuk menembus kulit.

•       Krim adalah produk berbasis air dengan efek mendinginkan dan emolien. Mereka mengandung bahan pengawet untuk mencegah pertumbuhan bakteri dan jamur, tetapi bahan pengawet tertentu dapat menyebabkan sensitisasi dan dermatitis kontak alergi. Krim kurang berminyak dibandingkan salep dan secara kosmetik lebih baik ditoleransi.

•       Salep tidak mengandung air, mereka adalah produk berbasis minyak yang dapat membentuk lapisan penutup diatas permukaan kulit yang membantu kulit untuk mempertahankan air. Salep nenghidrasi kulit yang kering dan bersisik serta meningkatkan penyerapan zat aktif, dan  karena itu berguna dalam kondisi kulit kering kronis. Salep tidak mengandung bahan pengawet.

•       Losion adalah suspensi berair yang dapat digunakan pada permukaan tubuh yang luas dan pada daerah berbulu. Losion memiliki efek mengeringkan dan mendinginkan.

•       Gel adalah suspensi encer obat yang tidak larut seperti kortikosteroid, asam salisilat, dan retinoid. Obat tersebut ditambahkan gel untuk membantu penyerapan mereka.

Agen topikal

Berikut Daftar obat topikal yang umum digunakan sebagaimana ditunjukkan pada Tabel 1.

Emolien

Istilah "emolien" mencakup beragam produk, termasuk bahan pengganti sabun, aditif mandi, krim, salep dan bahkan produk aerosol semprot. Emolien penting dalam pengelolaan gatal, kondisi kulit kering, mengurangi gejala simptomatis, dan dapat mengurangi kebutuhan untuk kortikosteroid topikal. Efek emolien bersifat sementara dan aplikasi masih sering dibutuhkan bahkan setelah perbaikan klinis awal. Pilihan menggunakan emolien didasarkan pada sifat penyakit tersebut, tingkat keparahan, dan keinginan pasien. Emolien, krim, salep dan semprotan sangat baik diberikan setelah mandi. Banyak emollien mengandung bahan pengawet dan zat aditif lainnya, dan sensitisasi kadang-kadang dapat terjadi.

Kortikosteroid topikal

Kortikosteroid topikal diklasifikasikan sesuai dengan potensi mereka (Tabel 2). Efek kulit dari kortikosteroid topikal meliputi vasokonstriksi, penurunan permeabilitas pembuluh darah dermal, dan penghambatan phospholipase, fibrin dan kinin. Penghambatan phospholipase akan menyebabkan penyumbatan jalur asam arakidonat, yang penting sebagai mediator reaksi inflamasi. Sehingga terjadilah efek Anti-inflamasi , dan beberapa kondisi yang responsif terhadap kortikosteroid seperti eksim, biasanya menunjukkan perbaikan klinis dalam waktu 2 minggu setelah memulai pengobatan dengan agen yang potensial. Kondisi kulit yang mengalami inflamasi seperti di daerah kulit wajah, daerah lipatan atau alat kelamin memerlukan kortikosteroid berpotensi ringan atau, paling tidak, kortikosteroid potensi sedang. Sebaliknya, telapak tangan, tumit dan kulit yang menebal (yang mungkin terjadi akibat garukan kronis ) sering memerlukan kortikosteroid potensi kuat atau sangat kuat.

Kortikosteroid harus dioleskan sekali atau dua kali sehari. Jumlah yang diberikan dapat dinilai secara sederhana dengan menggunakan 'konsep unit ujung jari' (Fingertip Unit/FTU) - yakni sejumlah salep atau krim sepanjang ujung jari dewasa adalah berjumlah kira-kira sekitar 0,5 g dan cukup untuk mengobati kulit yang sakit seluas 300 cm ²  (Gambar 1).  Sebuah aplikasi tunggal untuk satu lengan atau kaki, misalnya, memerlukan 3 FTU atau 6 FTU, masing-masingnya.

Kegagalan respon terhadap kortikosteroid topikal dapat terjadi sebagai akibat dari diagnosa yang salah, infeksi kulit atau kutu, alergi kontak, kurang patuh, atau aplikasi yang tidak memadai . Pengobatan dengan kortikosteroid topikal yang tidak memadai akibat penggunaan obat dalam jumlah yang terlalu sedikit ataupun berpotensi rendah merupakan masalah signifikan dan sekarang tampaknya lebih sering terjadi dalam praktek klinis daripada overtreatment akibat penggunaan jangka panjang dengan kortikosteroid yang berpotensi tinggi. Resiko efek samping meningkat sesuai dengan potensi  kortikosteroid tersebut.

Retinoid Topikal

Retinoid topikal adalah kelompok obat yang unik sebab banyak diresepkan untuk berbagai kondisi kulit, termasuk psoriasis, jerawat dan photodamage. Retinoid topikal yang pertama dibuat adalah turunan sintetis vitamin A. Senyawa baru (misalnya, adapalene) memiliki konfigurasi struktural yang berbeda tetapi juga bekerja melalui reseptor untuk retinoid. Efek samping dari retinoid topikal termasuk deskuamasi kulit dan eritema, menyebabkan dermatitis iritan ringan.

Tazarotene adalah agonis reseptor retinoid selektif dengan efek anti inflamasi dan antiproliferatif yang bekerja pada keratinosit. Digunakan sebagai terapi untuk psoriasis plak yang mempengaruhi sampai 10% dari luas kulit. Obat ini diberikan sekali sehari selama sampai 12 minggu dan tersedia sebagai gel 0,05-0,1%. Efek samping meliputi iritasi kulit lokal, eritema, terbakar, photosensitivity, dan memperburuk psoriasis. Penggunaan Tazarotene harus dihindari oleh wanita usia subur, dan pemberian pada kulit wajah dan lipatan. Kombinasi pengobatan dengan kortikosteroid topikal dan fototerapi terbukti efektif.

Adapalene adalah obat retinoid topikal digunakan untuk jerawat. Obat ini kurang iritan dibandingkan obat retinoid geherasi yang lebih tua lainnya dan efektif baik untuk jerawat tipe komedonal maupun yang inflamasi.

Tretinoin dan isotretinoin berguna untuk jerawat komedonal tetapi memiliki sedikit efek pada jerawat inflamasi.

Derivatif Vitamin D Topikal

Vitamin D analog telah ditetapkan sebagai terapi topikal pilihan pertama dalam pengobatan psoriasis. Produk-produk ini secara kosmetik dapat diterima, karena mereka tidak berbau dan tidak meninggalkan noda atau tanda pada pakaian atau kulit dimana hal ini merupakan kelebihan yang signifikan dibandingkan perawatan dengan obat topikal tradisional, seperti menggunakan tar batubara dan produk dithranol. Derivatif vitamin D topikal dapat dikombinasikan dengan kortikosteroid topikal dan fototerapi.

Kalsipotriol adalah analog vitamin D yang menekan proliferasi keratinosit dan menginduksi diferensiasi epidermis. Obat ini digunakan dalam pengobatan  psoriasis plak ringan sampai sedang yang mempengaruhi hingga 40% dari luas permukaan tubuh. Obat ini tidak boleh digunakan atau psoriasis tipe eritrodermik ataupun pustular. Manfaat maksimal terlihat setelah 8-12 minggu dengan permberian sekali atau dua kali sehari. Hiperkalsemia dapat terjadi jika dosis yang dianjurkan 100 g per minggu terlampaui. Efek samping lainnya termasuk iritasi lokal, pruritus, dan eritema. Kalsipotriol merupakan kontraindikasi pada kehamilan dan tidak boleh digunakan pada daerah wajah.

Tacalcitol digunakan sekali sehari, sebaiknya pada malam hari. Efek samping nya adalah serupa dengan kalsipotriol. Obat ini tidak diizinkan untuk digunakan pada anak-anak.

Calcitriol adalah salah satu topikal vitamin D analog terbaru. Di Inggris,  dilisensikan untuk digunakan pada wajah dan daerah flexor sebagai tambahan psoriasis yang terdapat pada badan dan ekstremitas. Obat ini diberikan dua kali sehari sampai maksimum 210 g per minggu.

Inhibitor Kalsineurin 

Penghambat kalsineurin adalah kelas baru Immunomodulators topikal yang berkerja dengan mengurangi inflamasi melalui penekanan T-sel. Tacrolimus dan pimecrolimus telah dinilai oleh Institut Nasional Inggris untuk Kesehatan and Clinical Excellence (NICE).  Mereka direkomendasikan sebagai pengobatan lini kedua untuk  eksim atopik sedang sampai berat yang tidak dapat dikendalikan oleh kortikosteroid topikal atau ketika terdapat resiko tinggi efek samping kortikosteroid seperti atrofi kulit. Efek samping utama adalah iritasi kulit, terbakar, eritema, infeksi, dan intoleransi alkohol. Efek samping jangka panjang seperti kecenderungan untuk terjadinya keganasan kulit tidak diketahui. Perawatan dengan obat golonganini harus dimulai hanya oleh dokter (termasuk dokter umum) dengan minat khusus dan pengalaman di bidang dermatologi.

Tacrolimus dapat digunakan pada semua area tubuh, termasuk wajah dan flexor. Pada orang dewasa, salep 0,1%  dapat digunakan dua kali sehari selama 3 minggu sebagai awal;  kemudian dilanjutkan Salep 0,03% sekali atau dua kali sehari. Pada anak-anak di atas usia 2 tahun, hanya salep 0,03% yang diijinkan untuk digunakan.

Pimecrolimus tersedia sebagai krim 1% dan dapat digunakan dua kali sehari di daerah termasuk leher, wajah dan flexor pada orang dewasa dan anak-anak berusia 2-16 tahun. Obat ini dapat digunakan untuk jangka pendek atau intermiten dalam pengobatan jangka panjang untuk mencegah suar. Efek samping yang terjadi sama dengan tacrolimus.

Antibakteri Baru

Retapamulin merupakan turunan dari  antibakteri pleuromutilin, merupakan produk mutilus Pleurotus , sebuah jamur merang. Salep Retapamulin 1% merupakan antibakteri baru yang diijinkan untuk pengobatan impetigo, luka terinfeksi, dan luka jahitan untuk pasien berusia 9 bulan ke atas. Obat ini harus digunakan pada daerah yang terinfeksi dua kali sehari selama 5 hari. Efek sampingnya termasuk iritasi kulit, nyeri, gatal, dan kemerahan.

ERYSIPELAS

Synonyms : St. Anthony’s fire; ignis sacer.

Clinical Presentation :

. Sharply demarkated erythematous or purpuric patch or plaque, sometimes covered by vesicles and/or bullae
. Often accompanied by edema, lymphangitis, lymphadenitis,and fever
. Face and lower extremities involved commonly, usually unilateral
. Lesion is painful

Histopathology :

. Sparse to moderately dense perivascular and interstitial mixed-cell infiltrate of lymphocytes, neutrophils, and few eosinophils
. Erythrocytes extravasated in number
. Widely dilated venules and lymphatics
. Edema of the papillary dermis
. Spongiosis and ballooning of the epidermis sometimes

Patients typically develop symptoms including high fevers, shaking, chills, fatigue, headaches, vomiting, and general illness within 48 hours of the initial infection. The erythematous skin lesion enlarges rapidly and has a sharply demarcated raised edge. It appears as a red, swollen, warm, hardened and painful rash, similar in consistency to an orange peel. More severe infections can result in vesicles, bullae, and petechiae, with possible skin necrosis. Lymph nodes may be swollen, and lymphedema may occur. Occasionally, a red streak extending to the lymph node can be seen.

The infection may occur on any part of the skin including the face, arms, fingers, legs and toes, but it tends to favor the extremities. Fat tissue is most susceptible to infection, and facial areas typically around the eyes, ears, and cheeks. Repeated infection of the extremities can lead to chronic swelling (lymphadenitis).

This disease is mainly diagnosed by the appearance of well-demarcated rash and inflammation. Blood cultures are unreliable for diagnosis of the disease, but may be used to test for sepsis. Erysipelas must be differentiated from herpes zoster, angioedema, contact dermatitis, and diffuse inflammatory carcinoma of the breast.

Erysipelas can be distinguished from cellulitis by its raised advancing edges and sharp borders. Elevation of the antistreptolysin O titre occurs after around 10 days of illness.

Pathophysiology :

. Beta-hemolytic streptococcus is responsible most commonly, Staphylococcus aureus less commonly.

Clinicopathologic Correlation:

Clinical Feature -- Pathologic Feature
Erythema -- Dilated vessels
Purpuric color -- Extravasated erythrocytes
Vesicles and bullae -- Extensive edema of the papillary ,dermis, and/or spongiosis, and ballooning

some facts about urticaria

Urticaria is commonly referred to as nettle rash; hives; wheals, is the most frequent dermatologic disorder seen in the Emergency Depaatment. It's clinical manifestasions appears as raised, very pruritic, well-circumscribed areas of erythema and edema involving the dermis and epidermis. Urticaria may be lasting less than 6 weeks (acute type) or lasting more than 6 weeks (chronic type). There are some variety of urticaria variants exist, including acute immunoglobulin E (IgE)–mediated urticaria, chemical-induced urticaria (non-IgE-mediated), cholinergic urticaria, urticarial vasculitis, autoimmune urticaria, cold urticaria, mastocytosis, Muckle-Wells syndrome, and many others.

Acute IgE-mediated urticaria is the most benign form of anaphylaxis. It usually occurs independently, but it may be accompanied by the more serious clinical manifestations of anaphylaxis, angioedema, and anaphylactic shock. The etiology of both acute and chronic urticaria are numerous (see Causes below). The etiologic agent is more likely to be identified in acute urticaria (40-60%) than in chronic urticaria (10-20%). The lesions of IgE-medicated urticaria usually last less than 24 hours and are often migratory, leaving no residual skin abnormalities. The lesions of urticarial vasculitis usually last longer than 24 hours, are both painful and pruritic, and often leave purpuric and hyperpigmented lesions.

Clinical Presentation :

1. Edematous papules and plaques, discrete or confluent
2. Localized, regional, or widespread
3. Individual lesions disappear in hours
4. Lesions are intensely pruritic

Histopathology :

1. Perivascular infiltrate of neutrophils and eosinophils early
2. Lymphocytes perivascular, neutrophils, and eosinophils interstitial later
3. Sparse perivascular infiltrate of lymphocytes and a few

Pathophysiology:
Different causes lead to degranulation of mast cells,which attract inflammatory cells and cause vasodilation and edema in the dermis.