Penyakit jantung pada kehamilan

Kehamilan adalah peristiwa sementara dalam kehidupan wanita, tetapi kehamilan dengan penyakit jantung dapat menimbulkan perubahan yang mempunyai akibat yang nyata. Kehamilan akan menimbulkan perubahan pada system kardiovaskuler. Penyakit kardiovaskuler dapat dijumpai pada wanita hamil atau tidak hamil. Jelaslah bahwa wanita dengan penyakit kardiovaskuler dan menjadi hamil, akan terjadi pengaruh timbal balik yang dapat mengurangi kesempatan hidup wanita tersebut.

Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan termasuk system kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari gejala penyakit jantung. Kehamilan dapat mengubah fungsi serta fisiologis kardiovaskuler sehingga dapat mempengaruhi tindakan maupun prognosis terhadap jantungnya. Oleh karena kelainan jantung dapat mempengaruhi kehamilan, maka perlu dipertimbangkan tindakan apa yang harus diambil serta nasihat apa yang perlu diberikan pada masa kehamilan. Untuk hal tersebut perlu dipertimbangkan akibat keadaan dan pengobatan jantung si ibu terhadap keadaan fetus yang akan dilahirkan. Akhirnya setiap dokter yang merawat wanita dengan penyakit jantung mempunyai tanggung jawab pemeliharaan baik waktu hamil maupun tidak hamil, pendidikan tentang fertilitas, daya reproduksi, anjuran tentang hamil ataupun kelanjutan kehamilannya yang telah terjadi, serta diskusi tentang kemungkinan pemberian kontrasepsi ataupun tindakan sterilisasi.

EPIDEMIOLOGI
Hampir semua kelainan kardiovaskular, baik yang bawaa maupun yang diperoleh, baik yang organik maupun yang fungsional, dapat dijumpai pada wanita hamil, hanya frekuensi masing-masing tidak sama.

Meskipun banyak kasus penyakit jantung dengan kehamilan dijumpai diklinik dan rumah sakit di Indonesia, akan tetapi hanya sedikit yang pernah dilaporkan dalam tulisan ilmiah. Dalam KOPAPDI-IV, Johan S. Masjhur melaporkan 15 kasus pasien penyakit jantung postpartum di rumah sakit Dr. Hasan Sidikin, Bandung dan Aryanto Suwondo mengemukakan 50 kasus kardiomiopati peripartum di rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Budi Susetyo melaporkan 36 kasus kardiomiopati peripartum di rumah sakit Dr.Sutomo, Surabaya, antara tahun 1976-1980. Sedangkan Thamrin A. Mohammad Di bagian Kebidanan rumah sakit Dr.Cipto Mangunkusumo, melaporkan antara bulan januari 1969- juni 1982 adanya 77 kasus kelainan jantung pada 10.322 kehamilan (0,74%). Pada 77 kasus ini, 67 orang menderita kelainan katup mitral dan 2 orang dengan kelainan katup aorta.

EFEK KEHAMILAN PADA SISTEM KARDIOVASKULER

Aspek fisiologis

Perubahan hemodinamik

Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester pertama dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu dan menetap sampai aterm. Sebagian besar peningkatan volume darah ini menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos dan system vascular kulit dan tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat. Peningkatan volume plasma (30-50%) relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah (20-30%) mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi hemoglobin. Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat kelahiran.

Peningkatan volume darah ini mengakibatkan cardiac output saat istirahat akan meningkat sampai 40%. Peningkatan cardiac output yang terjadi mencapai puncaknya pada usia kehamilan 20 minggu. Pada pertengahan sampai akhir kehamilan cardiac output dipengaruhi oleh posisi tubuh. Sebagai akibat pembesaran uterus yang mengurangi venous return dari ekstremitas bawah. Posisi tubuh wanita hamil turut mempengaruhi cardiac output dimana bila dibandingkan dalam posisi lateral kiri, pada saat posisi supinasi maka cardiac output akan menurun 0,6 l/menit dan pada posisi tegak akan menurun sampai 1,2 l/menit. Umumnya perubahan ini hanya sedikit atau tidak memberi gejala, dan pada beberapa wanita hamil lebih menyukai posisi supinasi. Tetapi pada posisi supinasi yang dipertahankan akan memberi gejala hipotensi yang disebut supine hypotensive syndrome of pregnancy.

Keadaan ini dapat diperbaiki dengan memperbaiki posisi wanita hamil miring pada salah satu sisi, Perubahan hemodinamik juga berhubungan dengan perubahan atau variasi dari cardiac output. Cardiac output adalah hasil denyut jantung dikali stroke volume. Pada tahap awal terjadi kenaikan stroke volume sampai kehamilan 20 minggu. Kemudian setelah kehamilan 20 minggu stroke volume mulai menurun secara perlahan karena obstruksi vena cava yang disebabkan pembesaran uterus dan dilatasi venous bed. Denyut jantung akan meningkat secara perlahan mulai dari awal kehamilan sampai akhir kehamilan dan mencapai puncaknya kira-kira 25 persen diatas tanpa kehamilan pada saat melahirkan.

Cardiac output juga berhubungan langsung dengan tekanan darah merata dan berhubungan terbalik dengan resistensi vascular sistemik. Pada awal kehamilan terjadi penurunan tekanan darah dan kembali naik secara perlahan mendekati tekanan darah tanpa kehamilan pada saat kehamilan aterm. Resistensi vascular sistemik akan menurun secara drastic mencapai 2/3 nilai tanpa kehamilan pada kehamilan sekitar 20 minggu. Dan secara perlahan mendekati nilai normal pada akhir kehamilan. Cardiac output sama dengan oxygen consumption dibagi perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen consumption ibu hamil meningkat 20 persen dalam 20 minggu pertama kehamilan dan terus meningkat sekitar 30 persen diatas nilai tanpa kehamilan pada saat melahirkan. Peningkatan ini terjadi karena kebutuhan metabolisme janin dan kebutuhan ibu hamil yang meningkat.

Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses melahirkan. Pada posisi supinasi meningkat sampai lebih dari 7 liter/menit. Setiap kontraksi uterus cardiac output akan meningkat 34 persen akibat peningkatan denyut jantung dan stroke volume, dan cardiac output dapat meltingkat sebesar 9 liter/menit. Pada saat melahirkan pemakaian anestesi epidural mengurangi cardiac output menjadi 8 liter/menit dan penggunaan anestesi umum juga mengurangi cardiac output. Setelah melahirkan cardiac output akan meningkat secara drastis mencapai 10 liter/menit (7-8 liter / menit dengan seksio sesaria) dan mendekati nilai normal saat sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah melahirkan. Kenaikan cardiac output pada wanita hamil kembar dua atau tiga sedikit lebih besar dibanding dengan wanita hamil tunggal. Adakalanya terjadi sedikit peningkatan cardiac output sepanjang proses laktasi.

Perubahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah merah akan meningkat 20-30% dan jumlah lekosit bervariasi selama kehamilan dan selalu berada dalam batas atas nilai normal. Kadar fibronogen, factor VII, X dan XII meningkat, juga jumlah trombosit meningkat tetapi tidak melebihi nilai batas atas nilai normal. Kehamilan juga menyebabkan perubahan ukuran jantung dan perubahan posisi EKG. Ukuran jantung berobah karena dilatasi ruang jantung dan hipertrofi. Pembesaran pada katup tricuspid akan menimbulkan regurgitasi ringan dan menimbulkan bising bising sistolik normal grade 1 atau 2. Pembesaran rahim keatas rongga abdomen akan mendorong posisi diafragma naik keatas dan mengakibatkan posisi jantung berobah kekiri dan keanterior dan apeks jantung bergeser keluar dan keatas. Perubahan ini menyebabkan perubahan EKG. sehingga didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST segment dan sering didapati gelombang T yang inversi atau mendatar pada lead III.

Distribusi Aliran Darah

Aliran Darah pada wanita hamil tidak sepenuhnya diketahui. Distribusi aliran darah dipengaruhi oleh resistensi vaskuler lokal. Renal blood flow meningkat sekitar 30 persen pada trimester pertama dan menetap atau sedikit menurun sampai melahirkan. Aliran darah kekulit meningkat 40 - 50 persen yang berfungsi untuk menghilangkan panas. Mammary blood flow pada wanita tanpa kehamilan kurang dari 1 persen dari cardiac output. Dan dapat mencapai 2 persen pada saat kehamilan aterm. Pada wanita yang tidak hamil aliran darah ke rahim sekitar 100 ml/menit (2 persen dari cardiac output) dan akan meningkat dua kali lipat pada kehamilan 28 minggu dan meningkat mencapai 1200 ml/menit pada saat kehamilan aterm, mendekati jumlah nilai darah yang mengalir ke ginjalnya sendiri. Nilai semasa kehamilan pembuluh darah rahim berdilatasi maksimal, aliran darah meningkat akibat meningkatnya tekanan darah maternal dan aliran darah. Pada dasarnya wanita hamil selalu menjaga aliran darah ke rahimnya, apabila redistribusi aliran darah total diperlukan oleh ibu atau jika terjadi penurunan tekanan darah maternal dan cardiac output, maka aliran darah ke uterus menurun dan tetap dipertahankan.

Vasokonstriksi yang disebabkan katekolamin endogen, obat vasokonstriksi, ventilasi mekanix, dan beberapa obat anestetik yang berhubungan dengan pre eklampsi dan eklampsi akan menurunkan aliran darah ke rahim. Pada wanita normal aliran darah rahim mempunyai potensi dapat dibatasi. Dan pada wanita berpenyakit jantung, pengalihan aliran darah dari rahim menjadi masalah karena aliran darah sudah tidak teratur. Mekanisme perubahan hemodinamik juga tidak sepenuhnya dimengerti, yang diakibatkan oleh perubahan volume cairan tubuh.. Total body water semasa kehamilan meningkat 6 sampai 8 lifer yang sebagian besar berada pada ekstraseluler. Segera setelah 6 minggu kehamilan volume plasma meningkat dan pada trimester kedua mencapai nilai maksimal 1¹/₂ dan normal. Masa sel darah merah juga meningkat tetapi tidak untuk tingkatan yang sama; hematokrit menurun semasa kehamilan meskipun jarang mencapai nilai kurang dari 30 persen, Perobahan vascular berhubungan penting dengan perubahan hemodinamik pada saat kehamilan. Arterial compliance meningkat dan terjadi peningkatan kapasitas venous vascular. Perubahan ini sangat penting dalam memelihara hemodinamik dari kehamilan normal. Perubahan arterial yang berhubungan dengan peningkatan fragilitas bila kecelakaan vaskuler terjadi yang sering terjadi pada kehamilan dapat merugikan hemodinamik. Peningkatan level hormon steroid saat kehamilan inilah yang menjadi alasan utama terjadinya perobahan pada vaskuler dan miokard.

Perubahan hemodinamik dengan exercise

Kehamilan akan merobah respons hemodinamik terhadap exercise. Pada wanita hamil derajat exercise yang diberikan pada posisi duduk menyebabkan peningkatan cardiac output yang lebih besar dibanding dengan wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang sama. Dan maksimum cardiac output dicapai pada tingkatan exercise yang lebih rendah. Peningkatan cardiac output relatif lebih besar dari peningkatan konsumsi oksigen, sehingga terdapat perbedaan oksigen arterio-venous yang lebih lebar dari yang dihasilkan pada wanita tanpa kehamilan dengan derajat exercise yang sama. Keadaan ini menunjukkan pelepasan oksigen ke perifer sedikit kurang efisien selama kehamilan.

Pada wanita tanpa kehamilan, latihan akan meningkatkan stroke volume yang lebih besar dan sedikit peningkatan denyut jantung dari pada yang didapati pada individu yang tidak terlatih. Pada saat kehamilan efek latihan ini tidak kelihatan dan kemungkinan karena peningkahin stroke volume dibatasi akibat kompresi vena kava inferior atau meningkatnya distensibility vena. Exercise semasa kehamilan tidak jelas apakah lebih berbahaya atau lebih bermanfaat pada wanita dengan penyakit jantung daripada pada wanita tanpa kehamilan. Pada manusia, diketahui tipe exercise mempengaruhi hemodinamik maternal dan perfusi uterus. Regular aerobic endurance exercise semasa hamil berhubungan dengan berkurangnya berat kelahiran. Sebagian besar pengurangan tersebut karena berkurangnya massa lemak janin dan tidak jelas apakah hal ini merugikan.

Pada tabel di bawah dapat dilihat perubahan hemodinamik saat kehamilan normal, melahirkan dan post partum.

Tabel Perubahan hemodinamik normal semasa kehamilan

Parameter hemodinamika		Perubahan saat kehamilan normal		Perubahan saat melahirkan	Perubahan masa post partum
Volume Darah		Tidak ada perubahan		40 - 50%	Kembali Normal
Denyut Jantung	Tidak ada perubahan	10 – 15 beat per menit	Kembali Normal
Cardiac output	30 – 50% diatas nilai-nilai normal	Bertambah 50%	Mula, dengan pre load, kemudian dengan diuresis
Tekanan Darah	Normal	10 mm HG	Kembali normal
Stroke Volume	Pada trimester I dan II, sedikit pada trimester III	(300 – 500 ml perkontraksi)	Kembali Normal
Resistensi Vascular Sistemik	Meningkat pada kehamilan semester akhir		Nnormal

Edema

Pada sebagian besar wanita hamil cairan edema akan terkumpul di tungkai, pergelangan kaki, dapat juga timbul di muka, tangan dan bagian-bagian lain badan. Mekanisme terjadinya edema pada wanita hamil normal belum diketahui. Diduga terjadi peninggian tekanan hidrostatik vena sesuai dengan peningkatan volume plasma. Tambahan pula tekanan onkotik plasma menurun disebabkan oleh pengenceran darah, namun demikian observasi ini tidaklah adekuat untuk menjelaskan terjadinya edema.

Anemia

Anemia dapat terjadi secara fisiologis pada wanita hamil. Kadang-kadang wanita hamil akan mengalami kesulitan karena adanya anemia sebelum hamil ataupun yang baru terjadi setelah hamil. Wanita hamil yang menderita anemia dapat menimbulkan keluhan sesak napas, mudah lelah, takikardia, ekstrasistol, peningkatan aliran darah, yang terutama jelas terlihat pada waktu bekerja. Dapat timbul bising sistolik fungsional. Seringkali keadaan jantung pasien dapat pulih hanya dengan mengatasi anemianya saja.

Masalah Kardiovaskuler Pada Wanita Yang Berpenyakit Jantung Dengan Kehamilan

Dahulu penyakit jantung pada wanita dengan kehamilan merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas. Dengan kemajuan diagnostik, pengobatan medik dan surgical dalam penatalaksanaan penyakit jantung, secara nyata telah menurunkan morbiditas dan mortalitas penderita penyakit jantung. Tindakan surgical pada penderita penyakit jantung semasa kanak-kanak menyebabkan sebagian besar wanita berpenyakit jantung dapat mengalami kehamilan dan melahirkan. Meskipun demikian beberapa hal yang dihadapi wanita berpenyakit jantung yang mengalami kehamilan masih menjadi masalah, karena dapat mengancam jiwa si ibu dan mempengaruhi keadaan janin. Pada tabel dibawah ini ditunjukkan beberapa masalah pada wanita hamil dengan penyakit jantung.1,3,11

Dianjurkan menghindarkan kehamilan atau menghentikan kehamilan

Hipertensi pulmonal

Dilated cardiomyopathy dengan gagal jantung kongestif

Sindroma Marten dengen dilatasi aorta

PJB sianotik

Kehamilan yang memerlukan konsultasi dan follow up ketat

Katup protesa

Koarktasio aorta

Sindroma Martan

Dilated cardiomyopathy yang asimtomatik

Lesi obstruktif

Pada saat kehamilan kesehatan ibu dan janin adalah sangat penting dan saling mempengaruhi. Kondisi janin yang baik sangat diperlukan tetapi keselamatan ibu menjadi prioritas utama. Idealnya pengobatan ibu dengan obat-obatan, pemeriksaan diagnostik dan pembedahan perlu dihindarkan pada ibu hamil, tetapi bila diperlukan dapat dilakukan.

Tabel Perubahan Hemodinamik pada 10 Wanita Hamil Normal Aterm Dibandingkan dengan Nilai Pascapartum

Parameter	Perubahan (%)
Curah jantung Frekuensi jantung Indeks kerja sekuncup ventrikel kiri Resistensi vaskuler : Sistemik Pulmonal Rerata tekanan arteri Tekanan osmotic koloid	+43 +17 +17 -21 -34 +4 -14

^{Data dari Clark dkk. (1989)}

Penerapan klinis

Penerapan klinis berdasarkan data fisiologik di atas sangat efektif untuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditas selama kehamilan. Jantung yang normal dapat dengan mudah mengadakan kompensasi melalui mekanisme seperti peningkatan stroke volume akibat beban jantung yang timbul pada kehamilan tunggal. Pada kehamilan kembar, masa peningkatan kerja jantung menjadi lebih lama, walaupun kerja jantung tidak banyak bertambah. Pada fase aterm, mekanisme yang kurang efisien seperti takikardia timbul juga untuk mempertahankan curah jantung.

Persalinan dan pengeluaran bayi akan menambah beban jantung yang bersifat sementara, sedangkan beban pada postpartum malah lebih tinggi daripada beban selama masa pengeluaran bayi. Tingkat kerja jantung sebelum hamil tidak akan tercapai seperti pada 2 minggu setelah persalinan.

Penanggulangan pasien penyakit jantung yang hamil dipersulit lagi oleh adanya perubahan fisiologis seperti tersebut diatas, yang akan mengaburkan tanda-tanda penyakit jantungnya sendiri. Diagnosa penyakit jantung yang sebelumnya ada malah tidak akan terlibat, atau sebaliknya gambaran klinis kardiopulmoner pada kehamilan normal dapat menunjukkan gambaran seperti gangguan jantung. Keluhan yang dapat mengarah pada dugaan adanya gangguan jantung yang sering terdapat pada kehamilan, adalah sebagai berikut:

• sesak napas pada waktu bekerja
  
• peningkatan frekuensi pernapasan
  
• sesak napas pada posisi ½ duduk (seperti ortopnea pada kegagalan jantung kongestif)
  
• edema tungkai (terutama pada pertengahan akhir dari kehamilan)
  

KLASIFIKASI KLINIS

Belum ada uji yang dapat digunakan secara klinis untuk mengukur kapasitas fungsional jantung secara akurat. Klasifikasi klinis yang bermanfaat pertama kali diterbitkan pada tahun 1928 oleh New York Heart Association , dan direvisi untuk kedelapan kalinya pada tahun 1979. Salah satu perubahan penting adalah penambahan suatu penilaian status jantung setelah semua data dikaji. Dengan demikian, klasifikasi tidak lagi didasarkan hanya pada gejala klinis. Klasifikasi berikut didasarkan pada hendaya ( disability) yang lampau dan sekarang serta tidak dipengaruhi oleh tanda-tanda fisik :

Kelas I	Tidak terganggu (uncompromised) : pasien dengan penyakit jantung dan tidak ada pembatasan dalam aktivitas fisik. Mereka tidak memperlihatkan gejala insufisiensi jantung atau merasakan nyeri angina.
Kelas II	Agak terganggu (slightly compromised) : pasien dengan penyakit jantung dan sedikit pembatasan aktivitas fisik. Para wanita ini merasa nyaman saat istirahat, tetapi apabila melakukan aktivitas fisik biasa mereka akan tidak nyaman (discomfort) dalam bentuk rasa lelah berlebihan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina.
Kelas III	Jelas terganggu (markedly compromised) : pasien dengan penyakit jantung dan pembatasan nyata aktivitas fisik. Mereka nyaman dalam keadaan istirahat, tetapi aktivitas yang kurang dari biasa menyebabkan rasa tidak nyaman berupa kelelahan, palpitasi, dispnea atau nyeri angina.
Kelas IV	Terganggu parah (severely compromised) : pasien dengan penyakit jantung dan tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun tanpa merasa tidak nyaman. Gejala insufisiensi jantung atau angina dapat timbul bahkan dalam keadaan istirahat, dan apabila mereka melakukan aktivitas fisik apapun, rasa tidak nyaman bertambah.

PENYAKIT-PENYAKIT JANTUNG YANG MEMPENGARUHI KEHAMILAN

• Penyakit Jantung Reumatik
  

  Sebagian besar penyakit jantung pada kehamilan disebabkan oleh demam rematik. Diagnosis demam rematik pada kehamilan sering sulit, bila berpatokan pada criteria Jones sebagai dasar untuk diagnosis demam rematik aktif. Manifestasi yang terbanyak adalah poliartritis migrant serta karditis. Perubahan kehamilan yang menyulitkan diagnosis demam rematik adalah nyeri sendi pada wanita hamil mungkin oleh karena sikap tubuh yang memikul beban yang lebih besar sehubungan dengan kehamilannya serta meningkatnya laju endap darah dan jumlah leukosit. Bila terjadi demam rematik pada kehamilan, maka prognosisnya akan buruk. Adanya aktivitas demam rematik dapat diduga bila terdapat:
  

  • Suhu subfebris dengan takikardi yang lebih cepat dari semestinya
    
  • Leukositosis dan laju endap darah yang tetap tinggi
    
  • Terdengar desir jantung yang berubah-ubah sifatnya maupun tempatnya dan
    
  • C reaktif protein positif dan ASTO 300 Todd unit atau lebih.
    

    
    

• Kelainan Katup Jantung
  

  Kelainan katup jantung yang sering dijumpai pada kehamilan berturut-turut adalah mitral stenosis (MS), gabungan MS dengan mitral insufisiensi (MS-MI), mitral insufisiensi (MI), aorta stenosis (AS), aorta insufisiensi (AI), gabungan antara AS dan AI (AS-AI), penyakit katup pulmonal dan penyakit katup trikuspidal.
  

Angka kejadian kelainan katup jantung di RSCM (1983) berkisar 69%-79% dari penyakit jantung dalam kehamilan. Peneliti di luar negeri mendapatkan angka antara 85%-95%, perbedaan ini kemungkinan besar disebabkan oleh perbedaan tingkat sarana diagnostik. Mengingat Indonesia merupakan negara sedang berkembang dengan tingkat sosioekonomi yang belum maju, sebenarnya diharapkan angka kejadian kelainan katup jantung lebih tinggi dibandingkan dengan Negara yang sudah maju.

• Kelainan Jantung Bawaan pada Kehamilan
  

  Biasanya kelainan jantung bawaan oleh penderita sebelum kehamilan, akan tetapi kadang-kadang dikenal oleh dokter pada pemeriksaan fisik waktu hamil. Dalam usia reproduksi dapat dijumpai koarktatio aortae, duktus arteriosus Botalli persistens, defek septum serambi dan bilik, serta stenosis pulmonalis. Penderita tetralogi Fallot biasanya tidak sampai mencapai usia dewasa kecuali apabila penyakit jantungnya dioperasi. Pada umunya penderita kelainan jantung bawaan tidak mengalami kesulitan dalam kehamilan asal penderita tidak sianosis dan tidak menunjukkan gejala-gejala lain di luar kehamilan.
  

  
  

  Penyakit jantung bawaan dibagi atas :
  

  • golongan sianotik (right to left shunt)
    
  • golongan asianotik (left to right shunt)
    

• Golongan sianotik
  

  Tetralogi Fallot. Tetralogi fallot terdiri atas 4 kelainan yaitu defek septum ventrikel, stenosis pulmonal, over riding aorta, hipertrofi ventrikel kanan. Pada tekanan tertentu darah akan mengalir ke ventrikel kiri sewaktu systole sehingga aorta menerima darah campuran antara darah arteri dan vena. Dengan semakin lanjutnya proses, maka tekanan di ventrikel kanan makin menngkat dan hipertrofi bertambah sehingga sianosis bertambah. Keadaan ini diperberat dengan terjadinya kehamilan.
  

Penyakit Eisenmenger. Pada penyakit ini ditemukan kelainan berupa: defek septum ventrikel (VSD), hipertrofi ventrikel kanan, aorta bergeser ke kanan bersamaan dengan dilatasi arteria pulmonalis dan resistensi pembuluh darah pulmonal yang meningkat. Pada kehamilan terjadi penurunan resistensi perifer, akibat kelainan ini maka terjadi aliran darah dari kanan ke kiri. Prognosis penyakit ini ditentukan oleh derajat hipertensi pulmonal.

• Golongan asianotik
  

  Patent ductus arteriosus (PDA). PDA adalah keadaan dimana masih tetap ada hubungan aorta dengan a. pulmonalis. Akibatnya darah dari aorta sebagian masuk ke a.pulmonalis karena tekanan darah dalam aorta lebih besar sehingga tekanan darah dalam arteria pulmonalis bertambah. Bila keadaan ini berlangsung lama, tekanan dalam arteria pulmonalis akan menjadi lebih besar daripada tekanan dalam aorta, sehingga aliran darah balik dari arteria pulmonalis ke aorta.
  

Ventrikel septal defek (VSD). VSD adalah penutupan sekat antara ventrikel kiri dan ventrikel kanan tidak sempurna. Bila lubang terletak di atas, kelainan sering bersamaan dengan kelainan lain, seperti ASD dan stenosis pulmonalis. Tempat yang sering ialah di bawah katup aorta.

Koarktasio aortae. Koarktasio aortae adalah penyempitan setempat aorta yang terletak antara a.subklavia kiri dan muara duktus arteriosus. Terdapat dua bentuk kelainan yaitu bentuk infantile dan bentuk dewasa. Kematian pada koarktasio aortae disebabkan oleh endokarditis bakterialis , gagal jantung dan rupture aorta. Kehamilan mengakibatkan perubahan struktur pembuluh darah.

• Penyakit Jantung Koroner Pada kehamilan
  

  Jumlah penyakit jantung koroner pada wanita hamil tidak melebihi 2% dari semua penyakit jantung. Aterosklerosis koroner jarang dijumpai pada wanita dalam usia reproduktif. Akan tetapi pasien hipertensi, diabetes mellitus, obesitas atau hiperkolesterolemia familiar mempunyai predisposisi untuk timbulnya penyakit jantung koroner. Efek kehamilan terhadap sang ibu dengan penyakit jantung koroner bervariasi. Ada laporan mengatakan angka kematian ibu mendekati 20%. Penanggulangan angina pectoris pada kehamilan, sama seperti pasien tidak hamil.
  

  
  

• Penyakit jantung Hipertensi
  

  Penyakit jantung hipertensi sering dijumpai pada kehamilan, terutama pada golongan usia lanjut dan sulit diatasi. Apapun dasar penyakit ini, hipertensi esensial, penyakit ginjal atau koaktasio aorta, kehamilan akan mendapat komplikasi toksemia pada 1/3 jumlah kasus disertai mortalitas yang tinggi pada ibu maupun janin. Tujuan utama pengobatan penyakit jantung hipertensi adalah mencegah terjadinya gagal jantung. Pengobatan ditujukan kepada penurunan tekanan darah dan control terhadap cairan dan elektrolit.
  

DIAGNOSIS

• Anamnesis
  :
  
  • Dari anamnesis sering sudah diketahui bahwa wanita itu penderita penyakit jantung, baik sejak masa sebelum ia hamil maupun dalam kehamilan-kehamilan yang terdahulu
    
  • Pernah demam rematik
    

    
    

• Pemeriksaan : auskultasi / palpasi
  

  Burwell dan Metcalfe mengajukan 4 kriteria, satu di antaranya sudah cukup untuk membuat diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan :2,4
  

  • Adanya bising diastolic, presistolik, atau bising terus-menerus
    
  • Pembesaran jantung yang jelas.
    
  • Adanya bising jantung yang nyaring disertai thrill
    
  • Aritmia yang berat
    

    
    

  Wanita hamil yang tidak menunjukkan salah satu gejala tersebut di atas jarang menderita penyakit jantung. Penyakit jantung yang berat tidak sulit untuk dikenal. Akan tetapi, karena diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan lebih sulit seperti dijelaskan di atas, maka jika ada kemungkinan adanya penyakit tersebut, harus diminta pendapat seorang dokter yang lebih ahli. Bising diastolic atau bising presistolik yang disertai pembesaran jantung cukup khas bagi stenosis mitralis akibat demam rheuma.
  

  
  

• Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG)
  

  Keluhan dan gejala : mudah lelah, dispnea, palpitasi kordis, nadi tidak teratur, edema/pulmonal, dan sianosis. Hal ini dapat dikenal dengan mudah.
  

PENATALAKSANAAN

Penanganan wanita hamil dengan penyakit jantung, yang sebaiknya dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau kardilogi, banyak ditentukan oleh kemampuan fungsionil jantungnya.

Empat konsep yang mengakibatkan penatalaksanaan ditekankan oleh American college of Obstetricians and gynecologist (1992a) :

• peningkatan 50 persen volume darah dan curah jantung pada awal trimester ketiga
  
• Fluktuasi lebih lanjut volume dan curah jantung pada masa peripartum
  
• penurunan resistensi vascular sistemik, mencapai titik terendah pada trimester kedua, dan kemudian meningkat hingga 20 persen di bawah normal pada kehamilan tahap lanjut.
  
• hiperkoagulabilitas, terutama pada wanita yang memerlukan antikoagulasi dengan turunan koumarin pada keadaan tidak hamil.
  

Dalam kerangka ini, baik prognosis maupun penatalaksanaan dipengaruhi oleh sifat dan keparahan masing-masing penyakit, selain klasifikasi fungsionalnya.

• Dalam kehamilan
  
  • Memberikan pengertian kepada ibu hamil untuk melaksanakan pengawasan antenatal yang teratur sesuai dengan jadwal yang ditentukan (misalnya, sekali seminggu) merupakan hal yang penting.
    

    
    

  • Kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau kardiolog, untuk penyakit jantung, harus dibina sedini mungkin.
    

    
    

  • Pencegahan terhadap kenaikan berat badan danretensi air yang berlebihan. Jika terdapat anemia, harus diobati.
    
  • Timbulnya hipertensi atau hipotensi akan memberatkankerja jantung, hal ini harus diobati.
    
  • Bila terjadi keluhan yang agak berat, seperti sesak napas, infeksi saluran pernapasan, dan sianosis, penderita harus dirawat di rumah sakit untuk pengawasan dan pengobatan yang lebih intensif.
    

• Skema kunjungan antenatal : Setiap 2 minggu menjelang kehamilan 28 minggu dan 1 kali seminggu setelahnya.
  

• Wanita hamil dengan penyakit jantung harus cukup istirahat, cukup tidur, diet rendah garam, dan pembatasan jumlah cairan.
  

• Sebaiknya penderita dirawat 1-2 minggu sebelum taksiran persalinan.
  
• Pengobatan khusus bergantung pada kelas penyakit:
  

  
  

Kelas I	: Tidak memerlukan pengobatan tambahan.
Kelas II	: Biasanya tidak memerlukan terapi tambahan. Mengurangi kerja fisik terutama antara kehamilan 28-36 minggu.
Kelas III	: Memerlukan digitalisasi atau obat lainnya. Sebaiknya dirawat di rumah sakit sejak kehamilan 28-30 minggu.
Kelas IV	: Harus dirawat di rumah sakit dan diberikan pengobatan, bekerjasama dengan kardiolog.

• Dalam persalinan
  
  • Penderita kelas I dan kelas II biasanya dapat meneruskan kehamilan bersalin per vaginam, namun dengan pengawasan yang baik serta bekerjasama dengan ahli penyakit dalam.
    

  
  

  • Membuat daftar his : daftar nadi, pernapasan, tekanan darah yang diawasi dan dicatat setiap 15 menit dalam kala I dan setiap 10 menit dalam kala II. Bila ada tanda-tanda payah jantung (dekompensasi kordis) diobati dengan digitalis. Memberikan sedilanid dosis awal 0,8 mg dan ditambahkan sampai dosis 1,2-1,6 mg intravena secara perlahan-lahan. Jika perlu, suntikan dapat diulang 1-2 kali dalam dua jam. Di kamar diuretikum.
    

• Kala II yaitu kala yang kritis bagi penderita. Bila tidak timbul tanda-tanda payah jantung, persalinan dapat ditunggu, diawasi, dan ditolong secara spontan. Dalam 20-30 menit, bila janin belum lahir, kala II segera diperpendek dengan ekstraksi vakum atau forseps. Kalau dijumpai disproporsi sefalopelvik, maka dilakukan seksio sesarea dengan local anastesi/lumbal/kaudal di bawah pengawasan beberapa ahli multidisiplin.
  

• Untuk menghilangkan rasa sakit boleh diberikan obat analgesic seperti petidin dan lain-lain. Jangan diberikan barbiturate (luminal) atau morfin bila ditaksir bayi akan lahir dalam beberapa jam.
  

• Kala II biasanya berjalan seperti biasa. Pemberian ergometrin dengan hati-hati, biasanya sintometrin intramuskuler adalah aman.
  

• Dalam pasca persalinan dan nifas
  
  • Setelah bayi lahir, penderita dapat tiba-tiba jatuh kolaps, yang disebabkan darah tiba-tiba membanjiri tubuh ibu sehingga kerja jantung menjadi sangat bertambah. Hal ini harus diawasi dan dipahami oleh penolong. Selain itu, perdarahan merupakan komplikasi yang cukup berbahaya.
    

• Karena itu penderita harus tetap diawasi dan dirawat sekurang-kurangnya 2 minggu setelah bersalin.
  

• Penanganan secara umum
  
  • Penderita kelas III dan IV tidak boleh hamil karena kehamilan sangat membahayakan jiwanya.
    

• Bila hamil, sedini mungkin abortus buatan medikalis hendaknya dipertimbangkan untuk dikerjakan.
  
• Pada kasuster tentu sangat dianjurkan untuk tidak hamil lagi dengan melakukan tubektomi, setelah penderita afebris, tidak anemis, dan sedikit keluhan.
  
• Bila tidak mau sterilisasi, dianjurkan memakai kontrasepsi. Kontrasepsi yang baik adalah IUD (AKDR).
  

• Masa laktasi
  
  • Laktasi diperbolehkan pada wanita dengan penyakit jantung kelas I dan II, yang sanggup melakukan kerja fisik.
    

• Laktasi dilarang pada wanita dengan penyakit jantung kelas III dan IV.
  

• Pembedahan jantung
  

  Dalam tahun-tahun terakhir operasi telah dilakukan pada jantung dan pembuluh darah besar untuk mencoba memperbaiki fungsi kardiovaskular dan dengan demikian prognosis ibu menjadi lebih baik. Terutama valvotomia mitralis sering dilakukan pada stenosis mitralis. Operasi ini memungkinkan penderita melewati masa kehamilan dan persalinan lebih aman. Walaupun demikian, kehamilan dan persalinan tetap merupakan beban yang mengandung bahaya. Operasi sebaiknya dilakukan sebelum kehamilan. Apabila operasi harus dilakukan pada wanita hamil, maka saat yang baik adalah dalam triwulan II. Terutama masa nifas merupakan masa yang berbahaya bagi penderita yang pernah mengalami operasi jantung.
  

  
  

  Sejak beberapa tahun telah dipasang protesis katup jantung pada beberapa wanita untuk mengganti katup mitral atau katup aorta yang rusak berat. Setelah operasi, penderita harus diberi obat-obat antipembekuan terus-menerus untuk mencegah embolismus. Di luar kehamilan cukup diberikan koumarin atau dikoumarol. Akan tetapi, obat-obat ini dapat melintasi plasenta dan dapat menyebabkan perdarahan dan kematian janin. Karena itu, heparin yang diberikan dalam suntikan subkutan merupakan obat yang paling baik dalam kehamilan. Menjelang persalinan heparin tidak boleh diberikan lagi karena bahaya perdarahan, yang harus diatasi dengan pemberian protamin sulfat. Sehari setelah persalinan, pengobatan dimulai lagi dengan koumarin, dikoumarol atau heparin, biasanya tanpa kesulitan.
  

PROGNOSIS

• Bagi ibu
  

  Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit jantung tergantung pada beratnya penyakit yang diderita menurut klasifikasi fungsional, umur penderita, dan penyulit-penyulit lain yang tidak berasal dari jantung. Tentunya penanganan yang tepat dan keinginan wanita untuk sembuh dengan mentaati berbagai pantangan ikut pula menentukan prognosis.
  

  
  

  Angka kematian ibu dalam keseluruhannya berkisara antara 1 dan 5%, dan bagi penyakit yang berat sampai 15%. Menurut klasifikasi fungsionil angka kematian ibu ditemukan sebagai berikut:
  

Kelas I	0,17%
Kelas II	0.28%
Kelas III	5,52%
Kelas IV	5,84%

Kelainan yang paling sering menyebabkan kematian ibu ialah edema paru-paru akut pada stenosis mitralis. Angka kematian maternal secara keseluruhan adalah 1-5% dan angka kematian maternal bagi penderita berat adalah 15%.

• Bagi bayi
  
  • Bila penyakit jantung tidak terlalu berat, tidak begitu mempengaruhi kematian perinatal
    
  • Namun pada penyakit yang berat, prognosis akan buruk karena akan terjadi gawat janin.