MEDULLOBLASTOMA

Adalah suatu tumor yang ditemukan di daerah serebellum ( fossa posterior), termasuk salah satu dari PNET (primitive neuroectodermal tumour). Merupakan 7-8% tumor intracranial dari keseluruhan 30% tumor otak pada anak.
Berkembang dari sel neuroepitel yang berasal dari atap ventrikel IV. Sel ini kemudian bermigrasi ke lapisan granular serebellum. Tumor kemudian sering ditemukan di daerah vermis serebelli dan atap ventrikel IV untuk anak-anak berusia lebih muda. Sedangkan anak yang lebih tua sering terdapat di hemisfer serebelli.

HISTOLOGI
Merupakan tumor padat dengan sel yang kecil, inti basofilik, berbagai macam ukuran dan bentuk, sering dengan multiple miosis. Sebenarnya secara histologik tidak terlalu penting, sebab beberapa tumor embrional lainnya (neuroblastoma dan pineblastoma) dapat menunjukkan tampilan yang sama.
Tampak tampilan Homer-Wrigt rosettes.
Subtipe secara histologis :
a. Medullomyoblastoma; berupa sel sel otot polos dan lurik. Terdiri atas sel-selk dengan differensiasi neuronal maupun glial.
b. Melanotic Medulloblastoma; Sel kecil, tidak berdiferensiasi dan mengandung melanin. Tipe yang paling jarang.
c. Large-Cell Medulloblastoma; Medulloblastoma dengan nucleus dan nucleoli yang besar. Sangat reaktif secara imunulogis terhadap synaptophysin. Ini adalah tipe yang terburuk.

GENETIK,FAMILIAL, ENVIRONMENT
Tampak adanya delesi dari lengan pendek kromosom 17 (17p) yakni segmen kromosom yang mengandung tumor suppressor gen.
Secara familial berkaitan dengan Carcinoma Sel Basal Nevoid yang diwariskan secara Autosomal-dominant ( Gorlin Syndrome)
Lingkungan seperti, latar belakang pekerjaan orang tua, keterpaparan dengan karsinogen, kebiasaaan nutrisi ibu, dll, tidak cukup bukti sebagai precursor prevalensi tumor ini.


KLINIS
70-90% mengalami keluhan sakit kepala, emesis, letargi dalam 3 bulan sebelum diagnosis berhasil ditegakkan.
Peningkatan tekanan intracranial dengan gejala = morning headaches, vomit, letargi. Sakit kepala biasanya hilang bila pasien muntah. Anak sering menjadi irritable , anorexia, pertumbuhannya terlambat, lingkar kepala yang bertambah dan dengan sutura kranial yang terbuka.
Disfungsi Serebellar = Ataxia ekstremitas bawah dan atas, yang bertambah berat bila tumor makin bertambah besar dan menginvasi jaringan sekitar
Ganguan batang otak + infiltrasi tumor ke batang otak ataupun oleh peningkatan tekanan intra cranial menyebabkan diplopia, facial waknes, tinnitus, pendengaran hilang, tilt head dan kaku kuduk.
Pada metastases akan menyebabkan gejala local. Seperti metatase ke tulang akan menyebabkan nyeri pinggang; metastase ke Korda Spinalis menyebabkan kelemahan otot tungkai, dll.

STAGING
Penderajatan kelompok resiko tumor ini ditentukan oleh 3 faktor yakni umur,metastase dan pel;uasan penykit pasca operasi. Untuk metastasenya sendiri dibagi lagi dalam beberapa klasifikasi menurut Chang:
Mo : tidak ada metastase
M1 : tumor mikroskopik ditemukan di cairan serebro spinal
M2 : sel tumor nodular di serebellum, subarachnoid serebral, ventrikel III dan ventrikel IV
M3 : sel tumor nodular di subarachnoid medulla spinalis
M4 : metastase ekstra neural.

KELOMPOK RESIKO :
Average Risk : Berusia lebih dari 3 tahun, Mo, tumor residu pasca operasi < 1,5 cm2. Survival rate untuk 5 tahun = 78%.
Poor Risk : Berusia lebih dari 3 tahun, M1–M4, tumor residu pasca operasi > 1,5 cm2. Survival rate untuk 5 tahun = 30-55 %
Infants : Berusia kurang dari 3 tahun, M1-M4, tumor tetap berkestensi pasca operasi. Survival rate untuk 5 tahun = 30 % ( prognosisnya terburuk ).

PEMERIKSAAN
BIOKIMIAWI
Tidak spesifik. Tapi, beberapa studi molekuler dapat menentukan prognosis Medulloblastoma. Adanya ekspresi protein ErbB2 memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan bila ada ekspresi protein TrkC (suatu reseptor neutropin-3) yang memiliki prognosis lebih jelek.
RADILOGI
CT Scan
- Pada CT Scan non kontras, tumor nampak di garis tengah (midline) dari serebelli dan meluas mengisi ventrikel IV.
- Dengan kontras, tumor nampak hiperdens dibandingkan jaringan otak normal oleh karena padat akan sel. Tampakan hiperdens ini amat membantu dalam membedakannya dengan Astrocytoma Serebellar yang lebih hipodense. Bila area Hiperdense ini tampak dikelilingi oleh area yang hipodense, berarti telah ada vasogenic oedem.
Akibat adanya kompresi pada ventrikel IV dan saluran dari CSS (cairan serebrospinal ), akan tampak tanda-tanda hydrocephalus.
- Medulloblastoma juga dapat dibedakan dari Ependymoma yang juga hiperdens, berdasarkan foto CT. Dimana pada ependymoma akan tampak adanya kalsifikasi.
Demikian juga dengan Plexus Coroideus Papilloma yang juga hiperdens, akan terlihat adanya kalsifikasi pada pencitraan dengan CT. Tumor jenis ini terdapat di ventrikel lateral.

MRI
- MRI dengan Gadolinium DTPA adalah pilihan utama untuk diagnostic MB.
- MEsti berhati-hati dilakukan pada anak-anak yang mendapatkan sedative. Sebab, dengan peninggian tekanan intracranial dan tnpa monitoring yang baik, sering kali level CO2 akan sangat meningkat dan makin memp[erburuk hipertensi.
- Pada T1 weight sebelum pemberian Gadolonium, tumor akan tampak hipo intesnsity. Bentuk berbatas mulai dari ventrikel IV hingga primernya di vermis serebelli. Batang otak tertekan dan terdorong ke depan.
- Dengan Gadolinium, akan tampak penguatan bayangan yang lebih homogen bila pada anak-anak. Sedangkan pada pasien dewasa, penguatan bayangannya tampak lebih heterogen.
- Pada T2 weight dan densitas proton, gambar tampak hiperintensity dan dikelilingi oleh area oedem yang lebih hipointernsity.
- Bila tumor meluas ke rostral, akan terjadi hidrosefali pada ventrikel.
- MRI juga dapat memebedakan MB dengan ependimoma. Pada Glioma batang otak exophytic, akan tampak memiliki area perlekatan yang lebih luas pada lantaiu ventrikel IV dibandingkan MB.

Mielographi
- Dahulu pemeriksaan ini adalah tes diagnostic standar untuk MB. Sekarang, pada pasien dengan kontraindikasi MRI, mielographi bersama Ct scan adalah pilihan utama.

Bone Scan
- Karena MB dapat bermetastase di luar CSS dimana sebagian besar ke tulang, maka bone scan penting untuk mendeteksinya.

Scintigraphy (Nuclear Medicine)
- Tidak spseifik. SPECT ( single proton emission CT ) dan PET ( proton emission tomography ) dapat melengkapi MRI dan CT. 80 % tumor MB pada anak akan meng-up take thalium-201 chloride ( 201 TI ) dimana sifat ini sangat berguna dalam membedakan tumor yang high grade dengan low grade dan untuk mendeteksi tumor residual pasca operasi. Mekanisme uptake belum jelas.

LAINNYA
Sebelum melakukan pemeriksaan sitologik sumsum tulang untuk mendeteksi penyebaran tumor leptomeningeal, perlu dilakukan funduskopi ( selain CT atau MRI ) untuk menyingkirkan hidrosefalus.

TERAPI
Terapi standar meliputi pembdehan yang agresif diikuti oleh radiasi ke seluruh sumbo kraniospinal dengan penguatan radiasi pada tempat tumor primer maupun focal metastasenya. Pemberian kemoterapi juga sangat bermanfaat.


RADIOTERAPI
· Average risk group :
Berdasar pada CCG, dosis radio terapi sebesar 23,4 Gy pada sumbu kranio spinal dengan boost pada tumor primer sebesar 32,4 Gy,hingga total radiasi maksimum adalah 55,8 Gy. Hal ini juga berlaku untuk Poor risk group.

· Poor Risk Group
Direkomendasikan 36 Gy pada sumbu kranio spinal dengan boost sebesar 19,8 Gy pada tumor primer dan fokal metastasenya. Metastase spinal yang berada di rostral corda spinalis terminal, di boost hingga total 45 Gy. Sedangkan bila berda di kaudal dari corda spinalis terminal, boleh di boost hingga 50,4 Gy.

· Infants
Pada kelompok ini, radioterapi masih controversial sebab efek samping radioterapi terhadap perkembangan intelektual, lebih berat pada kelompok ini. Strategi yang dilakukan adalah menunda pemberian ( dengan sementara memberi kemoterapi saja ) atau sama menghilangkannya.
Survival rate untuk 3 tahun dengan hanya kemoterapi saja adalah 29 % (tanpa metastase) dan 11 % (dengan metastase). Sementara, bila dengan kemoterapi + radioterapi yang ditunda, survival rate untuk 2 tahunnya meningkat hingga 34 %.

KEMOTERAPI
- Average risk group
Diberikan Vincristine + Lomustin + Cisplastin. 1 tahun setelah radioterapi Kombinasi radioterapid an kemoterapi meningkatkan SR hingga 80% untuk kelompok resiko ini.
- Poor risk group
Setalah terapi induksi seperti pada Average risk group, diikuti pemberian kemoterapi dosis tinggi (biasanya menggunakan Carboplastin dan Thiolepa) ditambah cangkok sumsum tulang secara autologue
- Infants
Setelah induksi seperti pada Average risk group, diikuti kemoterapi dosis tinggi seperti pada Poor risk group.

SURGERY
Meliputi Craniotomi suboccipital.dan dilakukan ventrikuloperitoneal shunt untuk mengatasi hydrocephalus. 40 % pasien pasca operasi mengalami disfungsi neurologik sperti disfungsi serebellar, mutism, hemiparese dalam 12-48 jam pasca operasi, dll.


wassalam