KELAINAN DALAM LAMANYA KEHAMILAN PREMATUR DAN POSTMATUR

KELAINAN DALAM LAMANYA KEHAMILAN

PREMATUR DAN POSTMATUR

A.    PREMATUR
Defenisi premature

Persalinan preterm atau partus prematur adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu ( antara 20 – 37 minggu ) atau dengan berat janin kurang dari 2500 gram.  Bayi prematur adalah Bayi baru lahir dengan umur kehamilan 37 minggu atau kurang saat kelahiran.Walaupun kecil, bayi prematur ukurannya sesuai dengan masa kehamilan tetapi perkembangan intrauterin yang belum sempurna dapat menimbulkan komplikasi pada saat post natal. Bayi baru lahir yang mempunyai berat 2500 gram atau kurang dengan umur kehamilan lebih dari 37 minggu disebut dengan kecil masa kehamilan, ini berbeda dengan prematur, walaupun 75% dari neonatus yang mempunyai berat dibawah 2500 gram lahir prematur. 

Masalah persalinan preterm/pematur

Kesulitan utama dalam persalinan preterm yaitu perawatan bayi prematur yang semakin muda usia kehamilannya semakin besar morbiditas dan mortalitas . Kekuatan / tonus otot Bayi prematur masih lemah dan ia tidak banyak bergerak. Mereka juga lebih mudah kekurangan kalsium dan zat besi, juga kadar gula darah yang lebih mudah turun. Kulitnya masih sangat merah dan keriput, kepalanya relatif lebih besar dibanding tubuhnya, tulang kepalanya teraba lunak, dan mereka lebih mudah menjadi kuning dan jika hal ini terjadi, dan Bayi menjadi malas minum, segera bawa ke dokter. Memang sedih melihat tubuhnya yang begitu ringkih Bayi prematur perlu diberi susu lebih sering disbanding bayi cukup bulan karena mereka membakar kalori lebih cepat. Makin mungil tubuhnya, makin sering nutrisi perlu diberikan. Umumnya refleks hisap dan menelan sudah cukup baik pada bayi prematur dengan masa kehamilan > 34 minggu (berat lahir > 2000 gram), sehingga bayi dapat dicoba langsung menyusu pada ibunya. 

Telah dibuktikan bahwa bayi premature lebih cepat belajar menetek dibanding minum dari botol. Bila refleks mengisap bayi sudah muncul, ia dapat langsung menetek pada ibu. Bila belum, susu diberikan dengan sendok khusus. Bila bayi belum ada refleks menelan atau amat lemah hingga tak bisa menelan, susu diberikan langsung ke saluran cernanya lewat selang. Untuk bayi yang sangat prematur atau sakit, nutrisi bisa diberikan lewat infus langsung ke pembuluh darah. Bayi prematur disesuaikan dengan berat badannya, akan mendapatkan nutrisi secara bertahap tergantung kondisinya. Bila ia lahir amat kecil, bayi mendapat nutrisi bertahap mulai dari selang infus hingga akhirnya bisa menetek pada ibu. Agar ASI tersedia, ibu harus diajarkan cara memompa atau memerah ASI secara teratur dan yang paling penting adalah ibu tidak boleh stress, cukup istirahat dan makan. Ibu yang stress oleh karena bayi dipisahkan dari ibunya /dirawat di RS,dapat menghambat produksi ASi.

Apnea

Bayi prematur seringkali berhenti bernapas beberapa saat, disebut apnea. Apne sering ditemukan, terutama bila umur masa kehamilan di bawah 34 minggu. Oleh karena itu alat pantau sebaiknya dipasang sampai umur masa kehamilan mendekati 34 minggu. Kebanyakan bayi bernapas kembali cukup dengan stimulasi seperti tepukan lembut di kakinya.

Sindroma Gawat Napas / Respiratory distress syndrome (RDS)
bayi bayi yang sangat kecil (lahir di bawah usia kehamilan 28 minggu) belum cukup memiliki surfaktan, suatu zat penting untuk menjaga paru-paru agar tidak menguncup. Paru-paru yang menguncup/kolaps tak bisa menangkap oksigen yang diperlukan untuk tubuh. Kondisi kekurangan surfaktan ini bisa menyebabkan penyakit membran hialin atau respiratory distress syndrome. Selama pernapasan Bayi prematur belum normal, bayi akan mendapatkan bantuan oksigen, artinya bayi akan dirawat di tempat khusus yaitu Neonatal Intensive Care Unit (NICU)
Etiologi dan faktor resiko Mengenai penyebab belum banyak yang di ketahui : 

1.      Eastman = kausa prematur 61,9% kausa ignota (sebab yang tidak diketahui)

2.      Greenhill = kausa premature 60 % kausa ignota (sebab yang tidak diketahui).

3.      Holmer = sebagian besar tidak di ketahui.( Mochtar , 1998 : 219 )

Ada beberapa kondisi,medik yang mendorong untuk dilakuakan tindakan sehingga terjadi persalinan preterm.

Kondisi yang menimbulkan partus preterm.

1.      Hipertensi

2.      Perkembangan janin terhambat

3.      Solusio Plasenta

4.      Plasenta Previa

5.      Kelainan Rhesus

6.      Diabetes

Penanganan Persalinan Preterm

Penanganan Umum

1.      Lakukan evaluasi cepat keadaan ibu.

2.      Upayakan melakukan konfirmasi umur kehamilan bayi.

Prinsip Penanganan.

1.      Coba hentikan kontraksi uterus atau penundaan kehamilan atau.

2.      Persalinan berjalan terus dan siapkan penanganan selanjutnya.

Kelahiran Prematur

Kelahiran harus dilaksanakan secara hati-hati dan perlahan-lahan untuk menghindari kompresi dan dekompresi kepala secara cepat.Oksigen diberikan lewat masker kepada ibu selama kelahiran.Ketuban tidak boleh dipecahkan secara artifisial.Kantong ketuban berguna sebagai bantal bagi tengkorak prematur yang lunak dengan sutura-suturanya yang masih terpisah lebar.

Episiotomi mengurangi tekananpada cranium bayi.Forceps rendah dapat membantu dilatasi bagian lunak jalan lahir dan mengarahkan kepala bayi lewat perineum. Kami lebih menyukai kelahiran spontan kalau keadaannya memungkinkan.Ekstraksi bokong tidak boleh dilakukan. Bahaya tambahan pada kelahiran prematur adalah bahwa bokong tidak dapat menghasilkan pelebaran jalan lahir yang cukup untuk menyediakan ruang bagi kepala bayi yang relatif besar tidak ditolong berbahaya bagi bayi-bayi prematur.

Kelahiran presipitatus dan yang seorang ahli neonatus harus hadir pada saat kelahiran.( Oxorn, 2003 : 588 ). 

Pencegahan Persalinan Preterm Secara teknis kebidanan persalinan preterm dapat dicegah melalui hal – hal sebagai berikut :

1.      Mencegah jarak anak terlalu rapat dengan kontrasepsi.

2.      Pekerjaan sewaktu harus diistirahatkan dan jangan terlalu berat.

3.      Bila dijumpai partus prematurus habitualis diperiksa WR dan VDRL bila hamil banyak istirahat atau dirawat dan melakukan pemeriksaan antenatal yang rutin selama kehamilan.

Hal – hal yang tidak dapat dicegah ;

1.      Kausa ignota (sebab yang tidak diketahui).

2.      Vaktor Ovum.

3.      Tempat insersi plasenta.

4.      Insersi tali pusat.

5.      Plasenta previa.

6.      Congenital anomaly.

7.      Hamil ganda.

8.      Suku bangsa.

9.      Hidrorea / Hydrorrhoe (pengeluaran cairan dari vagina selama kehamilan) ( Mochtar, 1998 : 220 ).

Metode kangguru untuk merawat bayi prematur 

Metode kanguru atau perawatan bayi lekat ditemukan sejak tahun 1983, sangat bermanfaat untuk merawat bayi yang lahir dengan berat badan rendah baik selama perawatan di rumah sakit ataupun di rumah. Metode kanguru mampu memenuhi kebutuhan asasi bayi berat lahir rendah dengan menyediakan situasi dan kondisi yang mirip dengan rahim ibu, sehinggga memberi peluang untuk dapat beradaptasi baik dengan dunia luar. 7

Keuntungan yang di dapat dari metode kangguru untuk merawat bayi prematur 

-          Meningkatkan hubungan emosi ibu – anak 

-          Menstabilkan suhu tubuh , denyut jantung , dan pernafasan bayi 

-          Meningkatkan pertumbuhan dan berat badan bayi dengan lebih baik 

-          Mengurangi strea pada ibu dan bayi 

-          Mengurangi lama menangis pada bayi 

-          Memperbaiki keadaan emosi ibu dan bayi 

-          Meningkatkan produksi asi 

-          Menurunkan resiko terinfeksi selama perawatan di rumah sakit 

-          Mempersingkat masa rawat di rumah sakit 

Kriteria bayi yang dapat melakukan metode kangguru:

-          Bayi dengan berat badan ≤ 2000 g 

-          Tidak ada kelainan atau penyakit yang menyertai 

-          Refleks dan kordinasi isap dan menelan yang baik 

-          Perkembangan selama di inkubator baik 

-          Kesiapan dan keikut sertaan orang tua, sangat mendukung dalam keberhasilan. 

Cara melakukan metode kangguru: 

-          Beri bayi pakaian, topi , popok dan kaus kaki yang telah dihangatkan lebih dahulu 

-          Letakkan bayi di dada ibu, dengan posisi tegak langsung ke kulit ibu dan pastikan kepala bayi sudah terfiksasi pada dada ibu. Posisikan bayi dengan siku dan tungkai tertekuk , kepala dan dada bayi terletak di dada ibu dengan kepala agak sedikit mendongak. 

-          Dapat pula memeakai baju dengan ukuran lebih besar dari badan ibu , dan bayi diletakkan 8 diantara payudara ibu, baju ditangkupkan, kemudian ibu memakai selendang yang dililitkan di perut ibu agar bayi tidak terjatuh. 

-          Bila baju ibu tidak dapat menyokong bayi , dapat digunakan handuk atau kain lebar yang elastik atau kantong yang dibuat sedemikian untuk menjaga tubuh bayi. 

-          Ibu dapat beraktivitas dengan bebas, dapat bebas bergerak walau berdiri , duduk , jalan, makan dan mengobrol. Pada waktu tidur , posisi ibu setengah duduk atau dengan jalan meletakkan beberapa bantal di belakang punggung ibu. 

-          Bila ibu perlu istirahat , dapat digantikan oleh ayah atau orang lain. 

-          Dalam pelaksanaannya perlu diperhatikan persiapan ibu, bayi, posisi bayi , pemantauan bayi , cara pamberian asi , dan kebersihan ibu dan bayi.

B.     POSTMATUR/SEROTINUS

Beragam istilah digunakan untuk menggamabarkan kehamilan yang berlangsung melebihi 42 minggu, antara lain kehamilan memanjang, kehamilan lewat bulan, kehamilan postterm, dan pascamaturitas. Kehamilan lewat bulan, suatu kondisi antepartum, harus dibedakan dengan sindrom pasca maturitas, yang merupakan kondisi neonatal yang didiagnosis setelah pemerikasaan bayi baru lahir.
Defenisi

Post-maturitas adalah suatu keadaan dimana bayi lahir setelah usia kehamilan melebihi 42 minggu.  Ketika usia kehamilan memasuki 40 minggu, plasenta mulai mengecil dan fungsinya menurun. Karena kemampuan plasenta untuk menyediakan makanan semakin berkurang, maka janin menggunakan persediaan lemak dan karbohidratnya sendiri sebagai sumber energi. Akibatnya, laju pertumbuhan janin menjadi lambat. Jika plasenta tidak dapat menyediakan oksigen yang cukup selama persalinan, bisa terjadi gawat janin, sehingga janin menjadi rentan terhadap cedera otak dan organ lainnya. Cedera tersebut merupakan resiko terbesar pada seorang bayi post-matur dan untuk mencegah terjadinya hal tersebut, banyak dokter yang melakukan induksi persalinan jika suatu kehamilan telah lebih 42 minggu.

Etiologi

Etiologinya msih belum pasti. Faktor yang dikemukakan adalah hormonal yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan, sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang ( Mochtar, Rustam, 1999). Diduga adanya kadar kortisol yang rendah pada darah janin. Selain itu, kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta juga diduga berhubungan dengan kehamilan lewat waktu. Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian menurun setelah 42 minggu, terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. Terjadi juga spasme arteri spiralis plasenta. Akibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin intrauterin. Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50%.Volume air ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi. Keadaan-keadaan ini merupakan kondisi yang tidak baik untuk janin. Risiko kematian perinatal pada bayi postmatur cukup tinggi : 30% prepartum, 55% intrapartum, 15% postpartum

Tanda-Tanda Postmatur/Postterm terbagi atas 3 stadium:

1.      Stadium 1

Kulit menunjukkanverniks kaseosa dan maserasiberupakulit kering,rapuh danmudah mengelupas.

2.      Stadium II

Gejaladi atas disertai pewarnaan mekonium (Kehijauan ) pada kulit

3.      Stadium III

Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku ,kulit dan talipusat .

Faktor Resiko

Peningkatan resiko terkait dengan kehamilan lewat bulan diperkirakan berkaitan dengan insufiensi uteroplasenta, yang pada akhirnya dapat menyebabkan hipoksia janin. Suatu penanda terkait dan faktor resiko untuk kehamilan lewat bulan adalah volume cairan amnion yang menurun drastis pada beberapa minggu kehamilan. Penurunan volume cairan amnion mungkin terkait pada penurunan fungsi plasenta, disebabkan oleh tekanan pada tali pusat, terutama selama periode intrapartum ( Campbell,M.K,1997). Volume cairan amnion yang rendah juga dikaitkan dengan beberapa kasus cairan bercampur mekonium kental ( karena lebih sedikit cairan untuk melarutkan mekonium yang dikeluarkan), yang pada neonatus menimbulkan masalah pneumonia akibat aspirasi mekonium. Terjadi penurunan lemak subkutan pada beberapa janin lewat bulan, sedangkan janin yang lain kemungkinan besar mengalami makrosomia. Hasil yang sangat bertolak belakang tersebut dikarenakan banyak faktor yang menyebabkan kehamilan yang melebihi 42 minggu.Pemahaman antara anatomi dan fisiologi servik akan membatu bidan dalam menimbang penatalaksanaan yang lebih aktif untuk kehamilan lewat bulan. Kematangan servik diketahui berhubungan dengan kesiapan jalan lahir setelah timbul tanda persalinan oleh karena itu merupakan tanda penting bagi bidan.

Diagnosis

1.      Bila HPHT dicatat dan diketahui wanita hamil, diagnosis tidak sukar.

2.      Kesulitan mendiagnosis bila wanita tidak ingat HPHTnya. Hanya dengan pemeriksaan antenatal yang teratur diikuti dengan tinggi dan naiknya fundus uteri dapat membantu penegakan diagnosis.

3.      Pemeriksaan rontgenologik dapat dijumpai pusat pusat penulangan pada bagian distal femur, baguan proksimal tibia, tulang kuboid diameter biparietal 9,8 atau lebih.

4.      USG : ukuran diameter biparietal, gerkan janin dan jumlah air ketuban.

5.      Pemeriksaan sitologik air ketuban: air ketuban diamabiil dengan amniosenteris baik transvaginal maupun transabdominal, kulitb ketuban akan bercmapur lemak dari sel sel kulit yang dilepas janin setelah kehamilan mencapai lebih dari 36 minggu.

Pengaruh terhadap Ibu dan Janin

Terhadap Ibu

Persalinan postmatur dapat menyebabkan distosis karena (a) aksi uterus tidak terkoordinir (b). Janin besar (c) Moulding kepala kurang. Maka akan sering dijumpai : partus lama, kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu dan perdarahan postpartum. Hal ini akan menaikan angka mordibitas dan mortalitas.

Terhadap janin

Jumlah kematian janin/ bayi pada kehamilan 43 minggu tiga kali lebih besar dri kehamilan 40 minggu karena postmaturitas akan menambah bahaya pada janin. Pengaruh postmaturitas pada janin bervariasi: berat badan janin dapat bertambah besar, tetap dan ada yang berkurang, sesudah kehamilan 42 minggu. Ada pula yang bisa terjadi kematian janin dalam kandungan.

Komplikasi

Kemungkinan komplikasi pada bayi postmatur

-          Hipoksia 

-          Hipovolemia

-          Asidosis

-          Sindrom gawat napas

-          Hipoglikemia

-          Hipofungsi adrenal.

Penatalaksanaan

Prinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah merencanakan pengakhiran kehamilan. Cara pengakhiran kehamilan tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian skor pelvik (pelvic score=PS).Ada beberapa cara untuk pengakhiran kehamilan, antara lain:

1.Induksi partus dengan pemasangan balon kateter Foley.

2.Induksi dengan oksitosin.

3.Bedah seksio sesaria.

Dalam mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien harus memenuhi beberapa syarat, antara lain kehamilan aterm, ada kemunduran his, ukuran panggul normal, tidak ada disproporsi sefalopelvik, janin presentasi kepala, serviks sudah matang (porsio teraba lunak, mulai mendatar, dan mulai membuka). Selain itu, pengukuran pelvik juga harus dilakukan sebelumnya.

Induksi persalinan dilakukan dengan oksitosin 5 IU dalam infus Dextrose 5%. Sebelumdilakukan induksi, pasien dinilai terlebih dahulukesejahteraan janinnya dengan alat KTG, serta diukur skor pelvisnya.Jikakeadaan janin baik dan skor pelvis >5, maka induksi persalinan dapat dilakukan. Tetesan infus dimulai dengan 8 tetes/menit, lalu dinaikkan tiap 30 menit sebanyak 4 tetes/menit hingga timbul his yang adekuat. Selama pemberian infus,

kesejahteraan janin tetap diperhatikan karena dikhawatirkan dapat timbul gawat 13janin. Setelah timbul his adekuat, tetesan infus dipertahankan hingga persalinan. Namun, jika infus pertama habis dan his adekuat belum muncul, dapat diberikaninfus drip oksitosin 5 IU ulangan. Jika his adekuat yang diharapkan tidak muncul, dapat dipertimbangkan terminasi dengan seksio sesaria.

Metode non hormon Induksi persalinan

1.         Pemisahan ketuban

Prosedurnya dikenal dengan pemisahan atau mengusap ketuban mengacu pada upaya memisahkan membran amnion dari bagian servik yang mudah diraih dan segmen uterus bagian bawah pada saat pemeriksaan dalam Dengan tangan terbungkus sarung tangan bidan memeriksa wanita untuk menentukan penipisan serviks, pembukaan dan posisi lazimnya. Perawatan dilakukanan untuk memastikan bahwa bagian kepala janin telah turun. Pemeriksaan mengulurkan jari telunjuk sedalam mungkin melalui os interna, melalui ujung distal jari perlahan antara segmen uterus bagian bawah dan membaran. Beberapa usapan biasanya eektif untuk menstimulasi kontaksi awal reguler dalam 72 jam. Mekanisme kerjanya memungkinkan melepaskan prostaglandin ke dalam sirkulasi ibu. Pemisahan hendaknya jangan dilakukan jika terdapat ruptur membran yang tidak disengaja dan dirasa tidak aman baik bagi ibu maupun bagi janin. Pemisahan memban servis tidak dilakukan pada kasus – kasus servisitis, plasenta letak rendah, maupun plasenta previa, posisi yang tidak diketahui, atau perdarahan pervaginam yang tidak diketahui.

2.         Amniotomi

Pemecahan ketuban secara sengaja (AROM). Saat dikaukan bidan harus memeriksa dengan teliti untuk mengkaji penipisan servik, pembukaanm posisi,, dan letak bagian bawah. Presentasi selain kepala merupakan kontrainsdikasi AROM dan kontraindikasi lainnya ketika kepala belum turun, atau bayi kecil karena dapat menyebabkan prolaps talipusat. Meskipun amniotomi sering dilakukan untuk menginduksi persalinan, namun hingga kini masih belum ada studi prospektif dengan desain tepat yang secara acak menempatkan wanita pada kelompok 14
tertentu untuk mengevaluasi praktik amniotomi ini.

3.         Pompa Payudara dan stimulasi puting.

Penggunaan cara ini relatif lebih aman kerna menggunakan metode yang sesuai dengan fisiologi kehamilan dan persalinan. Penangannya dengan menstimulasi selama 15 menit diselingi istirahat dengan metode kompres hangat selama 1 jam sebanyak 3 kali perhari.

4.         Minyak jarak

Ingesti minyak jarak 60 mg yang dicampur dengan jus apel maupun jus jeruk dapat meningkatkan angka kejadian persalinan spontan jika diberikan pada kehamilan cukup bulan.

5.         Kateter forey atau Kateter balon.

Secara umum kateter dimasukkan kedalam servik kemudian ballon di isi udara 25 hingg 50 mililiter untuk menjaga kateter tetap pada tempatnya. Beberapa uji klinis membuktikan bahwa teknik ini sangat efektif.

6.         Aktifitas seksual.

Jika bidan tidak merasa bahwa penatalaksanaan aktif pada persalinan lewat bula diindikasikan, protokol dalam memuat panduan rekomendasi yang mencakup pemberian, wakru, dosis, dan langkah kewaspadaan. Sementara pada penatalaksanaan antisipasi, bidan dianjurkan mendokumentasikan secara teliti rencana penatalaksanaan yang disepakati bersama oleh wanita. Bidan maupun wanita harus memahami secara benar standar perawatan setempat untuk menangani kehamilan lewat bulan.